Los análisis de sangre que detectan el cáncer pueden ser riesgosos

(Bryan Anselm/The New York Times).

Jim Ford se considera un hombre afortunado: un análisis experimental de sangre descubrió que tenía cáncer pancreático en fase inicial. Este es uno los cánceres más mortales y suele diagnosticarse cuando ya es demasiado tarde.

Después de escáneres, una biopsia y una intervención quirúrgica, y luego quimioterapia y radioterapia, Ford, de 77 años, quien vive en Sacramento, California, ya no tiene cáncer detectable.

“Como dijo mi médico, me saqué la lotería”, expresó.

El presidente Joe Biden elogió este tipo de pruebas y las consideró una prioridad en su programa Cancer Moonshot. Un proyecto de ley en el Congreso, presentado por 254 representantes, autorizaría a Medicare a pagar las pruebas tan pronto como la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en inglés) las apruebe.

Sin embargo, las empresas no están esperando el visto bueno de los reguladores. Una de ellas, GRAIL, vende su prueba anual, con un precio de lista de 949 dólares, previo a su aprobación, y otra empresa, Exact Sciences, espera hacer lo mismo, mediante una disposición conocida como pruebas desarrolladas por laboratorios.

Estas pruebas, que buscan fragmentos diminutos de ADN o proteínas del cáncer, son una nueva faceta en la detección de esta enfermedad. Las empresas que las desarrollan afirman que pueden identificar decenas de tipos de cáncer. Por lo general, los análisis estándar de detección se utilizan para detectar el cáncer de mama, colon, cuello uterino y próstata, pero el 73 por ciento de las personas que fallecen por esta enfermedad padecían tipos de cáncer que las pruebas estándar no detectan.

Quienes están a favor de estos análisis dicen que pueden disminuir de manera significativa tasas de mortalidad por cáncer al detectar los tumores cuando aún son pequeños y curables. No obstante, para tener un estudio definitivo que determine si las pruebas previenen las muertes por cáncer habría que contar con la participación de más de un millón de adultos sanos a los que se les solicitara de manera aleatoria que se hicieran el examen de sangre para diagnosticar cáncer. Los resultados tardarían una década o más en estar listos.

 

“Estamos en un momento en el que los análisis de sangre están en una etapa inicial”, comentó Tomasz Beer, investigador de cáncer de la Universidad de Salud y Ciencias de Oregón, que dirige un estudio, patrocinado por GRAIL, de la prueba que diagnosticó el cáncer de Ford. “Algunas personas, de manera informada, pueden elegir ser usuarios pioneros”.

A las empresas les gustaría que estas pruebas se aprobaran con estudios menos rigurosos que los que suele exigir la FDA, si eso sucede, obtendrán enormes beneficios.

“GRAIL propone que todos los beneficiarios de Medicare se sometan a esta prueba cada año, lo cual llevaría al organismo a la quiebra”, comentó H. Gilbert Welch, investigador sénior del Centro para Cirugía y Salud Pública del Brigham and Women’s Hospital.

Con 44 millones de beneficiarios de Medicare y una prueba anual que cuesta alrededor de 1000 dólares al año, más costosos escáneres y biopsias para aquellos cuyas pruebas sean positivas, el costo podría ser considerable.

Este investigador y otros críticos advierten que liberar las pruebas conlleva riesgos importantes. Por paradójico que parezca, detectar los cánceres antes podría suponer el mismo número de muertes y en el mismo tiempo que sin ese diagnóstico temprano. Esto se debe a que, al menos con los tratamientos actuales, los cánceres mortales no se curan necesariamente si se detectan a tiempo.

Y hay otros riesgos. Por ejemplo, puede que algunas pruebas den positivo, pero no sea posible localizar el cáncer. Otros podrían recibir un tratamiento agresivo con cirugía o quimioterapia para cánceres que, de haberse dejado desatendidos, no habrían crecido ni se habrían extendido e incluso podrían haber desaparecido solos.

Barnett Kramer, miembro de la Fundación Lisa Schwartz para la Verdad en la Medicina y exdirector de la División de Prevención del Cáncer en el Instituto Nacional del Cáncer, teme que estas pruebas se lleguen a usar de manera generalizada sin demostrar que son benéficas. En su opinión, una vez que eso ocurra: “Será difícil disminuir su uso”.

“Espero que no estemos a medio camino de una pesadilla”, afirmó Kramer.

El síndrome de Damocles

Cuando Susan Iorio Bell, una enfermera de 73 años que vive en Forty Fort, Pensilvania, vio un anuncio en Facebook en el que se reclutaba a mujeres de su edad para el estudio de una prueba sanguínea que diagnostica el cáncer, se inscribió de inmediato; coincidía con su defensa de la medicina preventiva y su creencia en los ensayos clínicos.

El estudio estaba relacionado con una prueba, ahora propiedad de Exact Sciences, y contó con la participación de mujeres que son pacientes de Geisinger, una gran red de atención médica. La prueba busca las proteínas y el ADN que desprenden los tumores.

El resultado de Bell fue preocupante: en su sangre había trazas de alfafetoproteína, que puede ser un indicador de cáncer de ovario o de hígado.

La mujer se preocupó; su padre padeció cáncer de colon y su madre, cáncer de mama.

Bell había visto lo que ocurre cuando los pacientes reciben un pronóstico funesto. “De repente, tu vida puede cambiar de la noche a la mañana”, narró.

Sin embargo, ni la tomografía por emisión de positrones (TEP) ni la resonancia magnética encontraron un tumor. ¿El resultado de la prueba era un falso positivo o su tumor era demasiado pequeño para detectarse? Por ahora, es imposible saberlo. Todo lo que Bell puede hacer es realizarse pruebas de diagnóstico de cáncer con regularidad y monitorear el funcionamiento de su hígado.

Daniel Hayes, investigador de cáncer de mama de la Universidad de Míchigan, se refiere a la situación como un síndrome de Damocles: “Tienes este pensamiento en la mente, pero no sabes qué hacer con él”.

¿Qué tan buenos son estos análisis?

Hasta ahora, el estudio de Geisinger es el único publicado que se plantea si los análisis de sangre encuentran cánceres tempranos no detectados.

Además de Bell, el estudio incluyó a 10.000 mujeres de 65 a 75 años quienes se sometieron al análisis de sangre y se les invitó a hacerse estudios de detección de cáncer rutinarios.

El análisis de sangre identificó varios tipos de cáncer en 26 pacientes: dos linfomas, un cáncer de tiroides, un cáncer de mama, nueve cánceres de pulmón, un cáncer de riñón, dos cánceres colorrectales, un cáncer de apéndice, dos cánceres de útero, seis cánceres de ovario y un caso desconocido en el que había células cancerosas en el cuerpo de la mujer, pero no estaba claro dónde se había iniciado el cáncer.

Diecisiete de estas mujeres (es decir, el 65 por ciento), tenían la enfermedad en fase inicial.

Las pruebas convencionales detectaron otros 24 cánceres que los análisis de sangre no identificaron.

Bert Vogelstein, investigador del cáncer en Johns Hopkins Medicine que ayudó a desarrollar la prueba, comentó que el estudio no estaba diseñado para mostrar riesgos ni beneficios. Para ello, se necesitarán estudios más grandes y detallados.

En el estudio de GRAIL, dirigido por Beer, participaron 6629 personas. Sus datos provisionales, presentados en una reunión profesional el año pasado, mostraron que el análisis detectó señales de cáncer en 92 participantes. Después de que estos sujetos se sometieron a pruebas adicionales, como tomografías y biopsias, los investigadores concluyeron que 29 tenían cáncer. Entre esos cánceres, 23 eran nuevos y 9 estaban en fase inicial. En el resto de los casos el cáncer era recurrente en personas que ya lo habían padecido.

Según Beer, en 12 meses se llevará a cabo un estudio de seguimiento.

“Nos interesa en particular la cuestión de los falsos positivos”, dijo. “Queremos saber qué sucede cuando el resultado de la prueba sugiere la presencia de cáncer, pero no se encuentra ninguno. ¿Hay algún cáncer que aparezca clínicamente en los próximos seis meses?”, agregó.

Beer explicó que la meta era reducir la morbilidad y la mortalidad del cáncer, lo cual era un esfuerzo noble e importante.

¿Pruebas para un sobrediagnóstico?

Cuando GRAIL se conformó inicialmente, sus líderes invitaron a Donald Berry, estadista de Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas en Houston, para que formara parte de su consejo consultivo científico.

Berry recordó: “Dijeron que necesitaban a un escéptico. Les dije que era uno y que además era bastante crítico. Les comenté que había un obstáculo real: tendrían que realizar ensayos clínicos muy extensos y el criterio de valoración debía ser la supervivencia. Tienen que demostrar que la detección precoz del cáncer es algo más que una simple detección precoz del cáncer. Tiene que significar algo”.

Unos cuantos años después, la empresa reestructuró su consejo consultivo científico para incluir a muchos expertos nuevos, y Berry ya no es miembro. No sabe por qué.

“Siendo generoso, diría que ya no necesitaban mi experiencia”, mencionó Berry. “Siendo realista, se cansaron de escuchar mis quejas de que detectar el cáncer a tiempo no era suficiente”, concluyó.

No obstante, las preguntas difíciles planteadas por él y otros críticos siguen sin respuesta.

Una es el sobrediagnóstico: encontrar tumores diminutos que nunca se habrían identificado y que podrían no haber causado ningún daño. Algunos cánceres simplemente no crecen o son destruidos por el sistema inmunitario del organismo. Pero sin saber si el cáncer es peligroso, se tratará como si lo fuera, sometiendo a las personas a terapias que a menudo son difíciles o debilitantes y pueden ser innecesarias.

Kramer afirma que esto también ocurre con las pruebas de detección estándar, que pueden llevar a la extirpación de glándulas tiroideas, mamas o próstatas por pequeños tumores que en realidad son inofensivos.

¿Qué evidencia será suficiente?

Vogelstein coincide en que lo que se necesita en realidad es un ensayo clínico aleatorio. Pero, según él, no tiene que durar 20 años. Tendría que ser grande, pero afirmó que: “No hay que esperar para demostrar que reduce la mortalidad”. Podrían bastar criterios de valoración intermedios, afirmó, y Exact Sciences, la empresa propietaria de la prueba en la que trabajó, está analizando con la FDA el diseño adecuado de la prueba.

Joshua Ofman, presidente y director médico de GRAIL, dijo que la empresa ha iniciado un estudio en colaboración con instituciones del Reino Unido cuyos resultados se obtendrán dentro de unos años. El estudio incluirá a 140.000 personas, que serán seleccionadas al azar para someterse a la prueba GRAIL junto con las pruebas estándar de detección del cáncer o para someterse solo a las pruebas estándar. El objetivo es ver una reducción de los cánceres metastásicos en aquellos que se someten a la prueba GRAIL.

“Estamos resueltos a cumplir ese objetivo”, afirmó sobre la reducción.

© 2022 The New York Times Company

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